年4月8日，医院ICU针对一名“意识不清原因待查”的患者进行了多学科会诊。参加此次会诊的有：副院长张利军（主任中医师）、心内科主任贾彦明（副主任医师）、脑病一科副主任刘学平（主治医师）、脑病二科医师王晓、放射科主任马永丰（主治医师）、医务科江伟及ICU全体医师。
姚杨坤住院医师汇报病历：1.患者主因发现意识不清4小时余于年03月12日16：07由急诊以“中风”收入我科。2.既往精神病史（具体不详），否认其它病史，否认药物过敏史。3.入院查体：T36.7℃、P93次/分、R25次/分、BP/82mmHg，血氧饱和度92%，浅昏迷，左侧瞳孔1.0mm，右侧瞳孔2.0mm，对光反射迟钝，颈软稍抵抗，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，腹软，无肌紧张，双下肢无水肿，肌张力高，四肢肌力未查及，双侧巴彬斯基征未引出。舌质暗，苔白，脉弦涩。4.辅助检查：头颅CT示脑内多发腔隙性梗塞灶。老年性脑改变。双侧上颌窦，筛窦炎。心电图示：窦性心律；P波增宽；左心室肥厚；继发性T波改变。血气分析示：PH7.，二氧化碳分压32.6mmHg，氧合指数，血浆乳酸测定3.05mmol/L，CRPmg/L，离子示：血清钠.2mmol/L。
初步诊断：1.意识不清原因待查？病毒性脑炎？2.慢性心力衰竭；3.三尖瓣关闭不全（中度）；4.代谢性酸中毒；5.肺炎；6.电解质紊乱、低钠血症；7.低蛋白血症；8.脑萎缩。
病情变化：年3月12日19点患者体温偏高，时有抽搐，查体颈抵抗明显，考虑患者为病毒性脑炎，行腰椎穿刺检查，脑脊液生化示：脑脊液蛋白.9mg/L，脑脊液氯化物.8mmol/L。根据脑脊液化验无法确诊为脑炎，为进一步明确诊断，年3月18医院行颅脑核磁，检查回报：1.双侧大脑半球脑回异常信号并弥散障碍，考虑克雅氏病可能，请结合临床；2.脑白质高信号；3.脑萎缩。
马永丰主治医师：头颅CT无异常，脑沟信号异常，大脑皮层未见典型花边样改变，仅局限于顶叶一处，结合临床很重要，影像表现一个特点就是“同影异病”。
王姝莲主治中医师：患者意识不清原因待查，需行多学科会诊进一步明确诊断。现给予美洛西林抗感染，更昔洛韦抗病毒，吡拉西坦营养脑细胞，参附注射液益气扶正，氨溴索化痰等对症支持治疗，年3月19日10点患者由意识不清转为嗜睡，反应迟钝，进一步制定诊疗计划。
王晓住院医师：1.医院头颅核磁考虑为克雅氏病，该病为传染病，腰椎穿刺及各项化验慎做，医院明确诊断。2.患者症状不典型，脑炎诊断依据不够，但给予抗病毒治疗有效，不除外病毒性脑炎，必要时可再次进行腰椎穿刺检查明确诊断。3.我院开展远程会诊，可进行远程会诊。
刘学平主治医师：1.从症状看，患者有癫痫、发热、颈抵抗、克氏征阳性，巴彬斯基征阴性，虽清醒，但认知仍障碍，病理征可疑阳性。脑脊液生化示：脑脊液蛋白.9mg/L，血清白蛋白27.9g/L，考虑血糖偏低，高蛋白，氯正常，考虑病毒性脑炎。2.病毒性脑炎核磁为侵犯顶叶，海马也可为花边征改变，也有对称性改变，治疗也有效，核磁看花边征不明显考虑为病毒性脑炎。3.本病可与边缘性脑炎相鉴别。
贾彦明副主任医师：1.同意病毒性脑炎诊断，支持感染的症状为发热，白细胞、CRP均升高，提示为炎症性病变。2.核磁提示为大脑皮病变区，患者入院时抽搐，可诊断为癫痫。3.患者心肌酶高，心电图有t波倒置，但心脏彩超不支持心肌梗死诊断，考虑为心肌损伤。4.创伤、脑出血、蛛网膜下腔出血可引起脑心综合征，脑心综合征心电图提示为大瀑布式改变t波，随着脑病好转，心电图恢复正常。综合本患者心电图考虑为脑心综合症。
张利军主任医师：1.该病例较罕见，图像为对称性，侵犯大脑皮层，患者无稽留热，无关节痛无盗汗，可做布鲁菌凝集实验排除布病。核磁回报考虑克雅氏病，该病为传染病，核磁为典型花边征，发展较快，几月之内发展为高峰，无治愈先例，存活率较低，克雅氏病50岁为发病高峰，有锥体外系功能异常，肌痉挛，进行性痴呆等症状，可查阅资料进一步明确诊断。2.第1次脑脊液化验结果不典型，必要时可复查脑脊液或做病毒分离。3.患者现意识转为嗜睡，克雅氏病可能性不大，但不能排除，中毒的颅脑核磁也为对称性，可详细追问病史作为鉴别诊断。4.给予对症处理为主，抗病毒，患者现治疗有效，继续当前治疗，核磁不能作为诊断金标准，再次复查核磁。
会诊后诊疗方案：1.接触隔离，避免传染。2.继续给予当前治疗。3.远程会诊，医院做病毒分离，除外克雅氏病。
图文：姚杨坤
编审：樊安利
签发：张利军
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