作者：刘红兵刘轲
医院耳鼻咽喉头颈外科鼻颅底组
前言
鼻腔鼻窦肿瘤及相关疾病因解剖位置关系，常易累及颅底、眼眶，其解剖结构复杂，肿瘤类型多样，治疗极具挑战性。医院耳鼻咽喉头颈外科鼻颅底团队长期致力于鼻腔鼻窦良恶性肿瘤、翼腭窝肿瘤、颞下窝肿瘤、颅底肿瘤、咽旁间隙肿瘤、复发性鼻咽癌及鼻眼相关疾病的诊治工作，我们将系列推出相关典藏病例、诊疗前沿、手术精讲等相关内容，与耳鼻喉科同道分享交流，携手共进！
病例介绍
入院情况
病史摘要：
1.患者男，53岁
2.主诉：左鼻腔流清水样分泌物3月余
3.现病史：患者自诉3月余前无明显诱因出现左侧鼻腔流出清水样分泌物，呈反复发作，初始为间断性流出少许，后逐渐增多，伴轻微头痛、枕部昏沉感，无发热、鼻塞，无鼻痒、阵发性喷嚏，无视力下降、复视，至外院就诊，行鼻内镜检查示鼻息肉，行药物治疗，症状无好转，医院行鼻内镜下鼻息肉手术，术后左鼻腔流液增多，枕部疼痛加重，平卧时明显，无发热、眩晕，无恶心呕吐，无视力下降、复视
4.入院专科查体：外鼻无畸形，鼻梁无塌陷、偏斜，鼻前庭皮肤完整，左侧鼻腔见膨胀海绵填塞，低头位可见大量清水样分泌物流出，右侧鼻腔通畅，右侧中、下鼻甲黏膜稍肿胀，右侧鼻腔未见新生物
既往手术前（外院）内镜检查
左侧嗅裂区可见息肉样新生物
入院时查体表现
患者取低头位时，左鼻腔可见淡红色液体呈水滴状持续流出
副鼻窦CT平扫
左侧筛窦腔、蝶窦内见片状稍高密度影，左侧蝶窦外侧壁骨质不连续（红色箭头指示处）
术前诊断：
脑脊液鼻漏（左侧蝶窦外侧隐窝）
拟行鼻内镜下脑脊液鼻漏修补术+鼻窦开窗术（取大腿阔筋膜及肌肉，备泪前隐窝入路）
手术经过
术中见蝶窦黏膜水肿明显
蝶窦口部分开放
扩大显露蝶窦外侧隐窝
蝶窦外侧壁脑组织膨出
蝶窦外侧壁膨出的脑组织
双极电凝膨出脑组织
电凝回缩脑组织后
显示蝶窦外侧壁的缺损
取大腿肌肉行“三明治”法填塞缺损处
外层用阔筋膜外贴修复
术后情况
术后病理：（颅底肿瘤）镜下见少许脑组织，星形胶质细胞反应性增生，部分区血管呈瘤样增生伴扩张充血。
术后处理：
1.一般处理：常规使用透血脑屏障的抗生素（头孢曲松钠）10天，半坐位卧床7天，高蛋白和高纤维饮食，避免便秘；避免用力擤鼻、打喷嚏及用力咳嗽
2.脱水剂应用：25%甘露醇mlq8h、q12h、qd各3天的阶梯递减使用
术后复查（鼻内镜检查）
讨论分析
蝶蝶外侧隐窝脑脊液鼻漏和脑膜脑膨出是一种少见疾病。目前该病的病因学不明确。证据显示，良性高颅压与自发性蝶窦外侧隐窝脑脊液鼻漏相关。目前，鼻内镜手术是治疗蝶窦外侧隐窝脑脊液鼻漏的主要方法。
目前主要的内镜入路包括泪前隐窝入路、翼突入路、蝶窦入路；年，美国学者Boleger报道内镜经翼突入路治疗蝶窦外侧隐窝脑脊液鼻漏和脑膜脑膨出的临床疗效。年，周兵教授报道内镜经翼突入路治疗蝶窦外侧隐窝脑脊液鼻漏和脑膜脑膨出的临床疗效。年，周兵教授首次报道内镜泪前隐窝入路及其应用于上颌窦及颅底手术。泪前隐窝入路被广泛用于治疗上颌窦和颅底疾病。年，周兵教授开始应用泪前隐窝入路治疗蝶窦外侧隐窝脑脊液漏和脑膜脑膨出。
图示.蝶窦外侧隐窝气化及手术入路的选择（周兵教授绘图）
图A：体型蝶窦外侧隐窝，可以选择蝶窦入路
图B：翼突型蝶窦外侧隐窝，可以选择翼突入路
图C：全外侧型蝶窦外侧隐窝，可以选择泪前隐窝入路或翼突入路
虚线为上颌窦投影
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